Ein verrücktes Versteckspiel eines Neurochirurgen

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Neurochirurgen leben für die „großen Paraden“. Unsere Spezialität ist es gewohnt, mehr als nur einen Teil der deprimierenden Ergebnisse zu erzielen, angefangen bei Hirntumoren bis hin zu Köpfen, die durch Kopfverletzungen zerstört wurden. Jeder Neurochirurg genießt die Chance auf eine große Rettung - eine vollständige Heilung oder eine dramatische neurologische Umkehrung. Die Begeisterung für einen solchen Moment hilft, die chirurgische Psyche gegen trübselige Enden zu impfen.

Als Christine, eine ruhige Frau in den Fünfzigern, in mein Büro kam, war ich erfreut, als ich nach nur fünf Minuten Gespräch mit ihr erkannte, dass ich die Chance hatte, sie von einem quälenden Leiden zu befreien. Sie würde meine nächste große Rettung sein.

Christine hatte eine relativ seltene Erkrankung, die als Trigeminusneuralgie bezeichnet wurde, und sie hatte einen schweren Fall davon. Diese Erkrankung, die auch als Tic douloureux (auf Französisch „schmerzhafter Tic“) bekannt ist, kann so verheerend schmerzhaft sein, dass einige von einer „Selbstmordkrankheit“ sprechen. Christine litt unter quälenden und unvorhersehbaren Anfällen von stechenden, elektrischen Schock-ähnlichen Gesichtsschmerzen Die letzten Sekunden oder Minuten können einfach ausgelöst werden, indem Sie kauen, ein kaltes Getränk trinken oder ihr Gesicht einer Winterbrise aussetzen. Die Medikamente, die sie gegen die Krankheit eingenommen hatte, wurden selbst bei nahezu toxischen Dosen weniger wirksam.

Trigeminusneuralgie tritt auf, wenn eine Arterie oder Vene Druck auf den Trigeminusnerv ausübt, der das Gefühl vom Gesicht zum Gehirn trägt. Angriffe können durch einfaches Kauen, Rasieren oder Sprechen ausgelöst werden.

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Christine saß in meinem Untersuchungsraum und erzählte mir, dass die Schmerzen so häufig und heftig waren, dass sie ihr Leben ruinierten und sie ständig auf der Höhe der Nerven hielt, weil sie nie wusste, wann sie anschlagen würde. "Ich musste meinen Job aufgeben", sagte sie. „Ich mache mir jedes Mal Sorgen, wenn ich hinter dem Lenkrad steige. Ich war noch nicht einmal ein Jahr mit meinen Freunden zum Mittagessen unterwegs. Ich möchte keine Szene im Restaurant machen. «Ihre Unterhaltung löste einen Angriff aus, sie umklammerte die rechte Gesichtshälfte und brach für gut 20 Sekunden in ihrem Stuhl zusammen und atmete schwer. Erschöpft setzte sie sich wieder auf und ich nickte so verständnisvoll wie ich konnte, selbst nie hatte ich einen ähnlichen Schmerz erlebt.

„Ich werde mit Ja-oder-Nein-Fragen fortfahren“, erklärte ich. "Lass mich reden."

In den meisten Fällen wird die Trigeminusneuralgie durch den Druck auf den Trigeminusnerv verursacht, der das Gesicht an seinem Eintrittspunkt in den Hirnstamm empfindet. (Bei Patienten mit Multipler Sklerose kann ein dem Nerven oder Hirnstamm innewohnendes Problem die gleiche Art von Schmerz verursachen.) Typischerweise wird der Druck durch eine unachtsame Arterie oder Vene verursacht, die in den Nerv geknallt wird und sie bei jedem Herzschlag irritiert. Die Erkrankung kann häufig durch eine spezialisierte neurochirurgische Operation geheilt werden, bei der das Blutgefäß dauerhaft vom Nerv getrennt wird. Patienten, die für eine Operation zu alt oder zu ungesund sind und bei denen Medikamente versagt haben, haben weniger invasive Optionen wie die Radiochirurgie, eine Form der fokussierten Bestrahlung. Diese Alternativen sind jedoch weniger kurativ.

Ich wollte heilen, und Christine wollte unbedingt geheilt werden. Sie wollte weiter arbeiten und ihre erwachsenen Kinder voll und ganz genießen. Sie wollte auch ihren Medikamentenbedarf reduzieren oder sogar beseitigen. „Ich kann nicht mehr so ​​leben“, murmelte sie und achtete darauf, ihren Mund nicht zu weit zu öffnen. Sie nahm einen Stift auf meinen Schreibtisch und bedeutete ihrer Bereitschaft, ein Zustimmungsformular zu unterschreiben. Ich erklärte die Risiken der Operation: selten, aber ziemlich ernst. Sie stellte keine Fragen.

Ein paar Wochen später stand Christine in Vollnarkose und lag vor mir auf der Seite. Sie war vollständig von blaugrauen Tüchern bedeckt, und hinter ihrem rechten Ohr war nur ein kleiner, rasierter Kopfhautbereich zu sehen.
Gelegenheit für eine "große Ersparnis"

Die Operation begann reibungslos. Ich drückte das Skalpell durch ihre Kopfhaut und hinunter zu ihrem Schädel, bohrte ein viertelgroßes Loch durch ihren Knochen, schnitt die Knochenkanten ab, um die chirurgische Exposition zu perfektionieren, und öffnete vorsichtig die Dura, die dünne Hülle des Gehirns, mit ein feineres Skalpell.

Als nächstes positionierte ich ein großes Operationsmikroskop über dem Loch in Christines Schädel und bat die Krankenschwester, die Lichter zu dimmen, während sich das OP-Personal auf den großen Monitor am Fußende des Bettes konzentrierte. Langsam und methodisch manipulierte ich feine Dissektionswerkzeuge in diesem kleinen Raum, um sanften Druck auf den Rand von Christine Kleinhirn, den Teil ihres Gehirns am Hinterkopf, auszuüben. Dies ermöglichte die Freisetzung von klarer Liquor cerebrospinalis, wodurch Platz in einem ansonsten engen Tunnel geschaffen wurde, sodass ich tiefer in Richtung Hirnstamm und Trigeminus sezieren konnte. Da diese Prozedur nicht allzu häufig ist, waren einige Mitarbeiter des Operationssaals mit der Anatomie nicht vertraut, und ich zeigte die anatomischen Orientierungspunkte auf dem Bildschirm an, während ich unter dem Mikroskop arbeitete.

Alles lief gut bis etwa 40 Minuten nach der Operation, als gerade der Trigeminusnerv gerade in Sicht kam. Ohne Vorwarnung war der tiefe Hohlraum, der zu Christine's Hirnstamm führte, bis zum Schädelrand mit Blut gefüllt. Innerhalb von Sekunden sammelte sich das Blut auf den frischen OP-Abdecktüchern. Ich habe das Blut schnell abgesaugt, um die Situation einzuschätzen. Der Raum füllte sich immer mehr. Der Raum war still, als alle auf den Bildschirm starrten und darauf warteten, meinen nächsten Schritt zu sehen.

Bei einer chirurgischen Behandlung bei Trigeminusneuralgie platziert ein Neurochirurg ein kleines Stück Polster zwischen dem Blutgefäß und dem Trigeminusnerv, um den Druck auf den Nerv zu verringern.

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Die Zeit steht still

Alles, was ich hören konnte, war, abgesehen von dem unaufhörlichen Zischen von Christines Blut unter ständigem Saugen, ein Klicken, als der Anästhesist der Krankenschwester ein Telefon aufnahm, gefolgt von leisem Murmeln, als sie um sofortige Unterstützung bat.

Zwei Bilder kamen mir in den Sinn: Die Familie meines Patienten wartete im Wartezimmer auf sie (ein Anblick, den ich schnell unterdrückte) und Peter Jannetta, der durch ein Operationsmikroskop blickte. Jannetta war mein Mentor in Pittsburgh, wo ich sieben Jahre lang neurochirurgische Ausbildung absolviert hatte. Er ist der berühmte Verfechter dieses mikrovaskulären Dekompressionsverfahrens, und ich habe diese Operation von ihm und seinen direkten chirurgischen Schützlingen gelernt. Ich war in der glücklichen Lage, praktisch alle möglichen Falten bei diesem Eingriff gesehen zu haben, von ärgerlichen anatomischen Veränderungen bis zu unerwarteten Blutungen. Ich hatte dieses spezielle Problem - tiefe, blutige Blutungen - schon einige Male zuvor gesehen.

Ich wusste, was gerade passiert war, obwohl ich es nicht sehen konnte: Eine abweichende, dicke „brückende Ader“, die den Abstand zwischen der Kante des Kleinhirns und der Innenfläche des Schädels überspannte, war unter der Spannung des Kleinhirns aufgerissen wegfallen, während die Rückenmarksflüssigkeit abfloss.

Ich wusste, dass diese Art von Blutungen schwierig zu stoppen ist, weil das Volumen hoch ist und die beiden Enden der Vene dazu neigen, sich zurückzuziehen und aus dem Blickfeld zu rutschen. Dies alles geschieht gefährlich in der Nähe des Hirnstamms, einer Struktur, die für eine erschreckende Reihe von Gehirnfunktionen unerlässlich ist, einschließlich der grundlegenden lebenserhaltenden Funktionen der Regulierung der Atmung, der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Ich musste das Problem beheben, ohne neue Probleme zu verursachen. Das Mantra, das ich während meines neurochirurgischen Trainings erlernt habe, war nie weit von mir entfernt: "Iss, solange du kannst, schlaf, solange du kannst, und verwirre nicht den Hirnstamm."

Obwohl nur wenige Sekunden vergangen sind, fühlten wir uns wie Minuten. Schnelle Blutungen neigen dazu, die Uhr zu verlangsamen.

Dann sprach Jannetta durch mich: „Hebe den Kopf des Bettes an. Höher. Höher. Halt."

Dieses einfache Manöver verlangsamte die Blutung dramatisch, genug, um das Blutfeld zu reinigen, die verborgenen Enden der Vene freizulegen und sie abzudichten.

Ich spürte, wie die Spannung aus dem Raum abfloss, und machte mich daran, die Arbeit zu beenden. Ich identifizierte das problematische Blutgefäß - die obere Kleinhirnarterie -, die auf Christine Trigeminusnerv pulsiert. Dann trennte ich vorsichtig die Arterie von den Nerven und fügte winzige, flauschige, zigarrenförmige Teflonfilzstücke, nicht viel größer als Reiskörner, zwischen die beiden, um die Nerven zu schützen und den Schmerz zu beenden.

Ich schloss alles methodisch in Schichten auf und befestigte schließlich eine hellweiße 2-Zoll-Bandage an dem kleinen Fleck rasierter Kopfhaut hinter Christine's Ohr. Als wir sie zur Gurney zogen, drapierte sie ihr Haar und versteckte den kleinen Verband, als wäre nichts geschehen.

Christine Trigeminusneuralgie verschwand, und sie war begeistert, sogar gesprächig. Ungefähr sechs Wochen später, als ich sie zu ihrem zweiten Kontrollbesuch in meinem Büro sah, schien ihre Trigeminusneuralgie eine so ferne Erinnerung zu sein, dass sie kaum darüber sprach. Stattdessen verbrachte sie die meiste Zeit ihres Besuchs damit, die neue Handtasche vorzuführen, die sie gerade gekauft und so geschickt fand. „Sehen Sie Dr. Firlik, schauen Sie hier. Wenn ich es öffne, geht ein Licht an, so dass Sie sehen können, was Sie am Boden des Beutels suchen. Sie wissen, wie nervig es ist, wenn Sie wirklich etwas finden müssen und Sie können es einfach nicht sehen? "

Ja, nervig. Und mehr als ein bisschen beängstigend.

Die Neurochirurgin Katrina Firlik ist Mitbegründerin und Chief Medical Officer von HealthPrize Technologies und Autorin von Another Day im Frontallappen: Ein Gehirnchirurg enthüllt das Leben auf der Innenseite (2006). Folgen Sie ihr auf Twitter unter @KatrinaFirlik. Die in Vital Signs beschriebenen Fälle sind echt, aber Namen und bestimmte Details wurden geändert.

VIDEO: Beobachten Sie, wie die Operation durchgeführt wird. Mikrovaskuläres Dekompressionsverfahren bei Trigeminusneuralgie.